絕大部分睡覺打鼾的人,晚上睡覺的時候會張開嘴巴呼吸,此時舌根會向後墜下,使得口咽部呼吸的管腔變小,當呼吸道管腔變狹窄時,因為進出的空氣量減少,人會不自覺地快速用力呼吸,當人快速用力呼吸的時候,口咽部的軟組織會快速的震動,當軟組織快速震動時所發出的聲音就是打鼾,如果口咽部管腔完全堵塞而無氣體通過,呼吸就會終止,因為是在睡眠時發生,所以稱為睡眠呼吸中止。
所以如雷鼾聲的發生,最關鍵的原因就是快速用力的呼吸。舉凡蟬叫、吹哨子、蜜蜂飛翔等聲音,都是起因於空氣的快速震動才會發出聲音,如果空氣流動緩慢就不可能發出聲音來,最簡單的體會就是吹哨子,這是很多人都曾經有過的經驗。當警察指揮交通吹哨子或您個人在吹哨子時,一定是先用力吸一口氣然後快速用力地吹哨子,哨子才會發出響亮的聲音。如果您吸一口氣後,輕輕緩緩地吹哨子,很可能發不出任何聲音,即使有聲音也是很小聲,對嗎?
為什麼睡覺時會不自覺的快速用力呼吸呢?除了一部分人是因為已經習慣快速大量地呼吸(這部分請參閱呼吸系統的減量呼吸),幾乎所有打鼾者都可以觀察到睡覺時口咽部的呼吸道狹窄變小,當呼吸道突然變小,使得呼吸的空氣量驟減,人會感覺呼吸不順暢甚至窒息感,就會自動引發快速用力的呼吸。目前主流醫學治療打鼾/睡眠呼吸中止就是針對口咽部呼吸道的狹窄變小來處理,發展出耳鼻喉科醫師的手術切除、牙科醫師的止鼾牙套、胸腔科醫師的陽(正)壓呼吸器,然而從基礎醫學的角度,則會繼續探討,為何口咽部的管腔在睡覺時會狹窄變小?為何呼吸道其他部位的狹窄堵塞不會發出如雷聲響?

為何鼾聲發生在口咽部,而不是鼻腔或細支氣管?
人體的構造及功能是息息相關,鼻腔的功能很單純就只是空氣流動的通道,細支氣管的功能也很單純,也只是空氣流動的通道而已,所以鼻腔以及氣管的構造主要是骨頭/軟骨。然而口咽部的功能就比較複雜,它不單純是空氣流動的通道而已,我們進食的食物吞嚥也是要經過口咽部,說話時的氣體流動也是會經過口咽部,因此口咽部的構造就無法如鼻腔或細支氣管般地由骨頭構成而必須是軟組織所構成,這樣才能靈活移動以應付不同的功能。我們舉懸壅垂為例來說明,當我們從鼻腔做呼吸的動作時,懸壅垂是向下移動,讓鼻咽部與口咽部的管腔順暢連接,一旦我們做吞嚥動作時,懸壅垂立刻向上向後移動將鼻咽腔與口咽腔隔開,吞嚥的食物才會順暢的往下移動經過下咽部進入食道。如果在進食吞嚥的時候,懸壅垂沒有立刻向上、向後移動將鼻咽腔與口咽腔完全分隔開,食物就很可能會向上逆流到鼻咽腔(想像一下食物進入鼻咽腔或鼻腔後方很不舒服的感覺,這也是打鼾手術治療很嚴重、也很常見的副作用之一)。

當我們做吸氣的動作時,是從肺部的負壓開始,接著細支氣管、氣管、咽喉、鼻腔依序都呈現負壓,然後才能將大氣中的空氣經由鼻腔吸入呼吸道。在以骨頭支撐的鼻腔、細支氣管,管腔不會受到負壓的影響,然而以軟組織為主的口咽部就很容易受到負壓的影響,我先舉個很常見的例子,大家就很容易了解。在入夏的時候因為天氣炎熱,很多人都會把冬天使用的厚棉被收起來,此時很多人會將厚棉被放到一個大塑膠袋內,然後用一個真空抽吸的機器將塑膠袋內的空氣抽出呈真空狀態,整個裝著厚棉被的塑膠袋體積瞬間縮小,儲存放置的空間就可以縮小很多。您如果使用同一台真空抽吸的機器放到一個鐵櫃內抽吸空氣,能夠將鐵櫃的體積縮小嗎?大家都知道那是不可能發生的事情,為什麼呢?因為鐵櫃可以抵擋這個機器引起的負壓,而塑膠袋則無法對抗這個負壓,對嗎?呼吸道的鼻腔、細支氣管因為是由骨頭構成,所以就類似鐵櫃一樣,它們可以成功對抗吸氣時呼吸道的負壓,然而口咽部的軟組織就類似塑膠袋一樣,它無法對抗負壓,呼吸道內的負壓增高時,口咽部的管腔就有可能塌陷而變小堵塞。這就是為什麼如雷鼾聲都是發生在口咽部,而不會發生在鼻腔或細支氣管的原因。

為何打鼾都在睡覺時發生,白天清醒的時候則不會?
當我們吸氣的時候,整個呼吸道管腔都呈現負壓,此時如果口咽部的肌肉力量強壯,還可以抵擋這個呼吸道的負壓不會塌陷變小,但是如果口咽部的肌肉力量不夠,就會被管腔的負壓吸引而使得管腔塌陷變小。人天生都有一個很好的自衛本能,當我們意識清醒的時候,我們的腦部會發出指令讓口咽部的肌肉收縮來對抗這個呼吸道管腔的負壓,然而睡覺後,這個腦部的指令就會消失,此時完全看口咽部肌肉的力量強弱,如果肌肉力量強壯,則口咽部管腔只會稍微縮小,由於睡覺後新陳代謝降低,對空氣的需求量也降低,所以口咽部管腔稍微縮小並不會讓人感覺不舒服。然而如果肌肉力量較弱,當睡覺後腦部不再發出要肌肉收縮的指令時,口咽部管腔就會遭受管腔內負壓的吸引而塌陷變小,進而引發鼾聲。

一步一步引發打鼾的關鍵:白努力效應
當睡覺的時候,因為腦部不再發出指令讓舌頭及口咽部肌肉收縮以維持口咽部的管腔通暢來對抗吸氣時呼吸道的負壓,因此當吸氣的時候,整個呼吸道呈現負壓時,如果舌頭及口咽部的肌肉力量不夠強壯的話,口咽部管腔就會因為呼吸道的負壓而塌陷,使得口咽部管腔之管徑變小。當口咽部管腔因為塌陷而變狹小到一個程度時時,因為進入的空氣量減少太多,人會不自覺的用力加快呼吸,進而引起白努力效應,讓口咽部管腔的負壓增加,使得口咽部管腔更進一步的塌陷。這個物理學上的白努力效應,也就是空氣的快速流動、管腔負壓增加與管腔狹窄兩者的交互作用,最終甚至可能導致口咽部管腔完全塌陷堵塞,以至於空氣完全無法流通,呼吸因而被迫中止,因為是在睡眠時才發生,所以叫做睡眠呼吸中止。
** 白努力效應是指當氣體快速流經管腔時,管腔內的壓力會降低(也就是負壓會增加)。

張嘴呼吸是改變舌頭位置,讓管腔變小及肌肉力量下降的元兇
人體的構造非常的奧妙,當我們將嘴巴張開的時候,舌頭的位置就立刻隨之改變,我們在止鼾課程的時候,都會讓上課的學員體會到張開嘴巴時,舌頭位置的立即改變。
現在請您閉上嘴巴,口咽部與舌頭的肌肉都不要用力的狀況下,請您體會一下您舌頭的位置。舌頭擺放在口腔內的位置有四種情況,如下圖一:舌頭在口腔底部,舌尖在下排牙齒後方;下圖二:舌頭在口腔的中間,舌尖在上、下排牙齒的中間;下圖三:舌頭前端貼到上顎,舌尖在上排牙齒後方,舌頭也可能會接觸到上排牙齒;下圖四:整個舌頭都貼到上顎,舌尖在上排牙齒後方,但是舌尖不會碰觸到上排牙齒(您可以發注音符號“ㄋ”的音,舌尖的位置就在這邊,很靠近上排牙齒但是又不會碰到牙齒)。可能很多人無法體會到舌頭位置在下圖三與下圖四之間的差異,有一個很簡單的方法區隔下圖三與圖四之間的差異,就是在下圖三之位置時,舌頭與上顎之間還有些許空氣,但是在下圖四之位置時,舌頭是從前到後整個都貼到上顎,舌頭與上顎之間都沒有空氣,整個口腔是屬於實心的狀態。(下途中藍色代表空氣,深紅色代表舌頭)

您的舌頭位置在哪裡呢?如果在完全不用力的狀況下,您的舌頭可以整個貼到上顎,恭喜您,這代表您的舌頭肌肉力量很強,只要您睡覺時不會張開嘴巴,您應該是不會有睡覺時鼾聲如雷的問題。只是現代人因為已經習慣張嘴呼吸,舌頭肌肉力量隨之下降,大部分人的舌頭在不用力的狀況下,都是躺在口腔的底部,舌尖在下排牙齒的後方。

現代醫學的打鼾治療
現代醫學主要有三個科別的專科醫師來治療打鼾或睡眠呼吸中止,耳鼻喉科醫師主要是藉助手術將口咽部會發出如雷聲響的軟組織切除,由於軟組織切除的範圍很大(包括扁桃腺、部分軟顎、整個懸壅垂),創造出一個很大的呼吸道空間,所以剛手術完大部分患者都會感覺打鼾明顯改善。牙科醫師則是藉助止鼾牙套來治療打鼾,止鼾牙套的作用主要是將舌頭往前拉(參考前面認識打鼾的介紹,當躺下去睡覺的時候,舌頭往後墜),以避免口咽部呼吸道空間變窄小;胸腔科或者所謂的睡眠專家則是建議睡覺時配戴陽(正)壓呼吸器,所謂的陽壓呼吸器簡單說就是一個製作精巧的空氣壓縮機(將空氣打出去的機器),因為睡覺打鼾時發現口咽部呼吸道管腔因為狹窄導致人自動快速用力呼吸進而引起白努力效應,藉助陽壓呼吸器意味著您自己不需要主動做吸氣的動作,當人要吸氣的時候,就由陽壓呼吸器將空氣以正壓的方式將空氣打入呼吸道內。止鼾牙套以及陽壓呼吸器都是用來治療打鼾這個症狀,它們並不是設計來根治打鼾,因此止鼾牙套以及陽壓呼吸器就是所謂的“有用有效、沒用沒效”,必須使用一輩子,您無法使用一段時間(比如半年、一年或五年)後,就完全根治打鼾。

在這三個主流的治療方法中,其實是以陽壓呼吸器的效果最好,但是由於陽壓呼吸器的作用其實是違反人體的自然呼吸法則(人體吸氣的時候應該是從肺部啟動整個呼吸道呈現負壓將外面的空氣吸入,但是陽壓呼吸器卻是用正壓將空氣灌入呼吸道),而且機器也無法完全預知人體需要多少的空氣,所以機器強迫灌入的空氣量與人體需要的空氣量還是會有落差,也因此陽壓呼吸器的接受度不到一半,很多患者在使用後感覺不舒服而放棄。此外,當您外出或旅遊時,攜帶也不方便,若居住場所沒有適當電壓或電源供應,也就無法使用。止鼾牙套的缺點也在於使用的不舒服,很多人在早上起床後感覺顏面肌肉僵硬痠痛而不願意繼續配帶,很多止鼾牙套配帶時嘴唇還是張開,半夜或清晨仍然會感覺口乾舌燥,因此止鼾牙套的接受度也不到一半。很多人就是著眼於陽壓呼吸器或止鼾牙套需要一輩子使用,而且使用不舒服,轉而尋求手術治療,“長痛不如短痛”,耳鼻喉科傳統的打鼾大手術(UPPP)對於止鼾的短期效果的確很好,缺點是有效期間不確定,有些患者甚至半年到一年就重新鼾聲如雷,另外由於懸壅垂被割除,在吃東西的時候很有可能有些食物會向上逆流到鼻咽部甚至鼻腔,一旦發生這個問題,很難解決。而一些藉助雷射或無線射頻的小手術,則未必會改善。

止鼾新觀念:閉上嘴巴、動動舌頭、今夜不打鼾
對於因為打鼾困擾來求診的患者,在簡短說明打鼾的原因以及主流的治療方法後,我經常對患者說“我不治療打鼾”,此時患者都會感覺很錯愕,我接著說,我是從打鼾發生的根本原因去處理,來預防打鼾的發生,患者才回過神來。打鼾最關鍵的原因其實就是快速用力的呼吸,要解決的方法就是調整、學習輕柔緩慢的呼吸方式,這會需要比較持久的練習以及調整,詳細內容請參考減量呼吸(這個課程總共有四堂課,回家要繼續練習,通常需要至少3-6個月或以上的時間,才能將呼吸方式調整過來,已經有接受過傳統耳鼻喉科大手術的打鼾/呼吸中止患者又復發後,藉助減量呼吸訓練約半年左右重新回到安靜無聲的睡眠)。打鼾第二關鍵原因就是睡覺時張嘴呼吸以及舌頭/口咽部肌肉力量不夠,我從呼吸的生理、解剖等基礎醫學觀點研發出一套簡單易學的止鼾運動,再加上閉上嘴巴,上課當天晚上大部分患者就能感受到睡覺打鼾有所改善。上課後每天晚上花個十分鐘作作止鼾運動,睡覺打鼾的困擾就能獲得改善。接下來就簡單介紹我們設計的止鼾四步:閉上嘴巴、止鼾運動、脈動洗鼻、減量呼吸。